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舉證責(zé)任倒置，是就當(dāng)事人一方的特定事實(shí)主張，由雙方當(dāng)事人就該事實(shí)主張或其部分構(gòu)成要件承擔(dān)否定成立的舉證責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《若干規(guī)定》)第四條第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”此規(guī)定明確規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)糾紛中舉證責(zé)任倒置的范圍，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)中不存在過錯(cuò)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。從上述規(guī)定可以看出，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置有以下兩個(gè)特征：其一，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置為法定舉證責(zé)任倒置，必須適用，法官?zèng)]有自由裁量權(quán)。其二，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置為部分反駁主張舉證責(zé)任倒置，即過錯(cuò)和因果關(guān)系反駁主張舉證責(zé)任倒置。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，“舉證責(zé)任倒置”并不意味著舉證責(zé)任完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，作為原告的患者就不承擔(dān)舉證責(zé)任了，首先原告應(yīng)提供其在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診即與就診機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系和原告有損害后果。由于醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，實(shí)行的是過錯(cuò)責(zé)任推定原則，所以，在原告提供了上述證據(jù)后，舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，就首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須證明自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒有過錯(cuò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償?shù)呢?zé)任。在對(duì)“舉證責(zé)任倒置”進(jìn)行了全面認(rèn)識(shí)何分析后，我們會(huì)有這樣的思考：作為人民法院的法官在實(shí)踐審判工作中怎樣正確處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛呢?筆者以為，人民法院要想在審判工作中正確處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛，首先應(yīng)該分清兩者在訴訟中所承擔(dān)的舉證責(zé)任，即舉證責(zé)任的分配問題。(一)患者的舉證責(zé)任。《若干規(guī)定》規(guī)定了在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，但這并不意味著患者在醫(yī)療侵權(quán)糾紛不承擔(dān)任何責(zé)任。首先，患者要到法院起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須證明自己在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的事實(shí)，要對(duì)自己受損害行為提供證據(jù)，在什么時(shí)間受到什么傷害提供證據(jù)，即作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有事實(shí)因果關(guān)系，這些事實(shí)可以通過患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的掛號(hào)、交費(fèi)單據(jù)等證據(jù)證明。否則，如果患者在此醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而起訴其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然是不能成立的主張。其次，患者要對(duì)受損害的結(jié)果提供證據(jù)，受到了多大的傷害，造成了多么嚴(yán)重的后果，損害數(shù)額是怎樣計(jì)算出來的，這些都是要由原告即患者提供證據(jù)加以證明的。再次，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，而此時(shí)就要求患者提供反駁的證據(jù)，否則，患者就可能面臨敗訴的危險(xiǎn)。(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任1、無過錯(cuò)舉證在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是過錯(cuò)責(zé)任推定原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明或者證明不足自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒有過失醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)推定成立，其要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無過錯(cuò)。那么，何為醫(yī)療過錯(cuò)呢?目前理論界的通說認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”，即為過錯(cuò)。違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)，主要包括三個(gè)層次：一是審查醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否違反有關(guān)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了上述規(guī)定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在過錯(cuò);二是專業(yè)的注意義務(wù)，由于醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)對(duì)其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度的要求，首先要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員盡到了上述專業(yè)注意義務(wù)，則可以免責(zé)。三是特殊情況下的最善之注意義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應(yīng)當(dāng)符合一般專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而且必須是達(dá)到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛時(shí)，只有醫(yī)療方依照其專業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務(wù)或者完全之注意義務(wù)”之時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可免責(zé)。另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依靠其專業(yè)知識(shí)、能力等，最大限度地減低和避免風(fēng)險(xiǎn)，才能算是盡到“最善之注意義務(wù)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無過錯(cuò)責(zé)任舉證中，必須證明自己完全沒有過錯(cuò)，如果不能證明自己完全沒有過錯(cuò)，那就要承擔(dān)一定地責(zé)任，至于過錯(cuò)責(zé)任程度，決定地只能是責(zé)任的大小，而不能決定責(zé)任的有無。2、無因果關(guān)系舉證在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的另一個(gè)需要證明的是醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系。因果關(guān)系是一個(gè)哲學(xué)概念，因此對(duì)于法律上的因果關(guān)系的認(rèn)定也是爭(zhēng)議頗多，但目前的通說認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的因果關(guān)系采取相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，即只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在相當(dāng)?shù)年P(guān)系，不需要二者之間存在必然的關(guān)系，就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系，這種學(xué)說的理論基礎(chǔ)在于蓋然優(yōu)勢(shì)的可能性，而與其對(duì)應(yīng)的另一種學(xué)說是必然因果關(guān)系則強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)在的本質(zhì)的必然的聯(lián)系，即一種現(xiàn)實(shí)性。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)因果關(guān)系的證明要求是應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或因果關(guān)系比較遙遠(yuǎn)。目前，對(duì)于因果關(guān)系的存在與否以及關(guān)系的遠(yuǎn)近，主要通過醫(yī)療過錯(cuò)在醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的參與度，可以分為必然的因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、素因競(jìng)和之因果關(guān)系、事實(shí)上之因果關(guān)系、無因果關(guān)系。可以看出在上述五中因果關(guān)系中，因果關(guān)系的參與度越來越少，也就是說醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間距離因果關(guān)系越來越遠(yuǎn)。其一，在必然因果關(guān)系下，因果關(guān)系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫(yī)療疾病所造成的損害與患者本身無關(guān)，就是說醫(yī)療損害完全是由醫(yī)療行為引起的，在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)患者的損害結(jié)果負(fù)全部賠償責(zé)任;其二，在無因果關(guān)系下，醫(yī)療差錯(cuò)在損害結(jié)果上的參與度是零，也就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中沒有過錯(cuò)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不用承擔(dān)損害賠償責(zé)任;再次，在另外三種因果關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明的不是醫(yī)療過錯(cuò)的有無，而是醫(yī)療過錯(cuò)距離損害結(jié)果的遠(yuǎn)近，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明其過錯(cuò)距離損害結(jié)果越遠(yuǎn)，承擔(dān)的損害賠償責(zé)任就越小，反之就越大。可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，只要醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生有一定的參與度，均要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，至于參與度的大小，只能決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的大小，而不能成為其是否承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。(三)其他醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配。筆者認(rèn)為在不同的醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配是不同的，其一，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，舉證責(zé)任實(shí)行的是“舉證責(zé)任倒置”，這是《若干規(guī)定》的明確規(guī)定，是法定的舉證責(zé)任倒置。其二，對(duì)于事實(shí)清楚的較簡(jiǎn)易的其他醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的，應(yīng)適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則，參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實(shí)行“誰主張，誰舉證”，由主張違約方承擔(dān)舉證責(zé)任。鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者個(gè)體的差異性，一般不能將治療效果作為合同的標(biāo)的。在目前我國(guó)民法體系中，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行的是“舉證責(zé)任倒置”，《若干規(guī)定》中，也將醫(yī)療侵權(quán)糾紛的歸責(zé)原則界定為過錯(cuò)推定原則，上述立法本意，旨在平衡醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)患者合法權(quán)益、保障人權(quán)，同時(shí)也防止片面加重醫(yī)療方的負(fù)擔(dān)。對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件，選擇過錯(cuò)推定的侵權(quán)之訴明顯有利于患方，但是，不可否認(rèn)的是，某些其他醫(yī)療糾紛當(dāng)患者選擇違約之訴時(shí)，則適用無過錯(cuò)責(zé)任原則歸責(zé)，這樣更有利于受害方權(quán)益的保護(hù)，對(duì)于此類案件則可以參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實(shí)行“誰主張，誰舉證”。其三，還有的醫(yī)療糾紛中存在這樣的情況，因?yàn)榛颊哒莆罩匾淖C據(jù)，比如病例、ct片、x光片等，如果發(fā)生爭(zhēng)議，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證根本不可能，因?yàn)檫@些證據(jù)在患者出院之后往往已經(jīng)帶走，如果此時(shí)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，那么患者拒不出示的話，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能承擔(dān)舉證不能的后果，隨之而來的也只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敗訴，這種情形是有違公平這一原則和精神的。(四)法官的認(rèn)知能力在醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用司法認(rèn)知又稱審判上的知悉，是世界上許多國(guó)家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實(shí)由法官直接加以確認(rèn)，從而免除當(dāng)事人證明責(zé)任的一種訴訟模式，屬一種特殊的審判上的查明方式。可以說作為法官其認(rèn)知能力要比一般人要高，對(duì)于一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療糾紛案件，法官可以充分發(fā)揮自己的認(rèn)知能力來做出判決，而不必一味進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。隨著醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的推廣，一些醫(yī)學(xué)常識(shí)可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實(shí)”和“自然規(guī)律及定律”范疇(如注射青霉素應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮試、輸血前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血型交配實(shí)驗(yàn)等)。而對(duì)于上述情況，當(dāng)事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫(yī)療糾紛案件，未必都需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定方可的出結(jié)論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)一些顯而易見醫(yī)療過錯(cuò)作出正確的識(shí)別和判斷，這樣，降低了和避免了當(dāng)事人部分證明責(zé)任，符合司法公正的價(jià)值理念，節(jié)約了訴訟成本，提高了訴訟效率。

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