廣州市職工生育保險就醫確認申請表

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廣州市職工生育保險產前檢查就醫確認申請表(空表)

廣州市職工生育保險產前檢查就醫確認申請表(樣表)

空表↓↓↓（點擊查看大圖）

填寫樣本↓↓↓

產前檢查就醫確認辦理材料：

基本資料：

1.《廣州市職工生育保險產前檢查就醫確認申請表》。

2.《孕產婦保健系統管理手冊》或含預產期的相關病歷資料。

3.有效身份證件。

4.委托他人辦理的：需提供委托書、委托人社會醫療保險憑證(社保卡或醫保卡)或身份證、受委托人身份證。

單位經辦人辦理的：經事先提供單位介紹信及經辦人本人身份證在相應醫保經辦機構備案的，在辦理本單位參保人個人業務時只需出示經辦人本人身份證。

委托情形中的委托書與介紹信可不單獨提供，由委托人在《申請表》單位/個人意見欄說明同意委托即可。

以下特殊情形還需提供相應資料：

參保男職工未就業配偶：(1)結婚證(廣州市登記結婚的，可通過信息共享查詢，如查詢不到的，核驗結婚證原件)；(2)男職工未就業配偶，在廣州市及市外未就業，且未參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險并享受相關待遇的個人承諾(在《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》上做出書面承諾。

標簽： 生育保險