實(shí)施日期：2022年12月01日

失效日期：2026年12月31日

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廣州市社會醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和生育保險的就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報銷管理，以及職工醫(yī)保個人賬戶管理，依據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和生育保險參保人員就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報銷的管理，以及職工醫(yī)保個人賬戶的管理。

第三條市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。

第四條參保人員可以按規(guī)定使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或者居民身份證等作為其醫(yī)療保險憑證。

第五條醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，不能轉(zhuǎn)借他人使用。

職工醫(yī)保參保人員可以遵循自愿原則，使用本人個人賬戶支付其配偶、父母、子女符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。

第六條職工醫(yī)保個人賬戶的管理，按照省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

職工醫(yī)保參保人員不符合待遇享受條件的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回。

第二章本市就醫(yī)管理

第七條參保人員就醫(yī)、購藥實(shí)行定點(diǎn)管理及選點(diǎn)管理制度。參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購藥，或者按規(guī)定到其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受相應(yīng)的待遇。

除急救、搶救等特殊情形外，參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者非其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員因急救、搶救在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者非其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金予以支付。

第八條參保人員需要住院治療時，可以自主選擇本市任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員達(dá)到出院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理出院或者轉(zhuǎn)院手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)事先告知參保人員或者其家屬，做好病情解釋，并在病程記錄中注明。

第九條參保人員未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其收入院治療的，或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動將其收入院治療的，醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人員未達(dá)到出院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其出院或者轉(zhuǎn)院。參保人員未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排其出院，導(dǎo)致其因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院的，參保人員不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員未達(dá)到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排其轉(zhuǎn)院的，參保人員不需支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第十條參保人員按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱人員或者科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行審核。

參保人員屬于急、危重病例的，可以先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十一條職工醫(yī)保參保人員普通門診須選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

參保人員因病情需要專科門診治療時，可以自主選擇相應(yīng)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及基層的中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已與廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心對接并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的，可以按規(guī)定為其選點(diǎn)職工醫(yī)保參保人員提供外配處方流轉(zhuǎn)服務(wù)。參保人員可以憑其開具的外配處方，到指定定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行購藥、結(jié)算。

第十二條參加居民醫(yī)保的未成年人及在校學(xué)生普通門診須選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)；因病情需要專科門診治療時，可以自主選擇相應(yīng)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參加居民醫(yī)保的其他城鄉(xiāng)居民普通門診須選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

市醫(yī)療保障行政部門可以適時完善居民醫(yī)保普通門診選點(diǎn)規(guī)定，依法試點(diǎn)居民醫(yī)保參保人員通過外配處方流轉(zhuǎn)到指定定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行購藥、結(jié)算。

第十三條已納入定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或者鎮(zhèn)村一體化的村衛(wèi)生站，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行人員、財務(wù)、信息系統(tǒng)一體化管理的，可以作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)選定普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)時，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

大中專院校自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的，其在校學(xué)生按院校規(guī)定進(jìn)行普通門診就醫(yī)。

第十四條參保人員申請門診特定病種時，須按照廣東省門診特定病種政策規(guī)定，在具備相應(yīng)病種診斷資格的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定手續(xù)，急診留院觀察治療除外。

參保人員進(jìn)行一類門診特定病種治療，以及進(jìn)行二類門診特定病種中的分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療，可以自主選擇本市具備相應(yīng)病種治療資格的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

除上述病種外，參保人員經(jīng)認(rèn)定進(jìn)行其它二類門診特定病種治療的，須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

第十五條生育保險、居民醫(yī)保參保人員進(jìn)行生育產(chǎn)前檢查的，須選擇1家指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

第十六條普通門診、門診特定病種選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不變更。

參保人員確因病情需要、發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化、重大突發(fā)事件等情形，可以向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

第十七條經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)。

第十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)藥服務(wù)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)，并優(yōu)先使用醫(yī)療保險或者生育保險相應(yīng)險種目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。

除急救、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第十九條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，屬于個人支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

職工在工傷認(rèn)定前進(jìn)行醫(yī)療救治中符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

參保人員在住院期間不得同時辦理普通門診、一類門診特定病種就醫(yī)結(jié)算。

第三章異地就醫(yī)管理

第二十條參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算前，須按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)的備案、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員需由本市轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)按照國家和省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，提供本市三級綜合（甲等）或者三級專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

第二十一條參保人員可以根據(jù)病情需要自主選擇已備案的就醫(yī)地任一聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。

第二十二條參保人員在異地進(jìn)行普通門診就醫(yī)的，須參照本辦法第十一條、第十二條規(guī)定，在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選點(diǎn)就醫(yī)。

長期在異地居住的職工醫(yī)保參保人員，在辦理異地就醫(yī)備案時選擇領(lǐng)取普通門診包干金的，自備案次月起由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將普通門診包干金撥付至其指定銀行賬戶或者職工醫(yī)保個人賬戶，期間不得再辦理普通門診醫(yī)保結(jié)算；辦理備案注銷后，自注銷次月起可以按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診就醫(yī)結(jié)算。

第二十三條參保人員在異地進(jìn)行門診特定病種治療的，應(yīng)當(dāng)辦理以下相關(guān)手續(xù)：

（一）未辦理門診特定病種待遇認(rèn)定或者原認(rèn)定有效期已失效的，參保人員須按規(guī)定在本市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定手續(xù)；或者在市外二級及以上相應(yīng)級別的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善相應(yīng)檢查并確診后，憑申請表、相關(guān)檢查及病歷、醫(yī)療保險憑證，向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理待遇認(rèn)定手續(xù)。

（二）對于不需要選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)的門診特定病種，已辦理待遇認(rèn)定的，參保人員可以直接在異地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）對于需要選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)的二類門診特定病種（不含家庭病床），已辦理待遇認(rèn)定的，參保人員須在異地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選點(diǎn)就醫(yī)。

（四）省內(nèi)跨市就醫(yī)人員可以在符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認(rèn)定。

第二十四條參保人員在異地進(jìn)行生育產(chǎn)前檢查的，須參照本辦法第十五條規(guī)定，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選點(diǎn)就醫(yī)。

第二十五條異地長期居住人員確需在異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可以在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時提供就醫(yī)地范圍內(nèi)不超過3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后作為其異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報銷。

第二十六條參保人員因病情治療需要、遷移新居住地等原因，需要前往已備案的就醫(yī)地以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，以及需要重新選擇非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者普通門診待遇享受方式的，或者個人聯(lián)系方式等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時辦理備案變更手續(xù)。

第二十七條屬于以下異地就醫(yī)情形的，參保人員或者用人單位應(yīng)當(dāng)向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

（一）參保人員返回本市居住、工作或者學(xué)習(xí)的；

（二）參保人員已由原用人單位辦理終止參保，并在新單位辦理參保繳費(fèi)的；

（三）因情況變化，已不屬于國家、省醫(yī)療保險和生育保險規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的。

第四章零星醫(yī)療費(fèi)用報銷

第二十八條參保人員零星醫(yī)療費(fèi)用的報銷范圍包括：

（一）符合本辦法規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）符合醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定的其他特殊情況的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員已在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不得再向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星醫(yī)療費(fèi)用報銷。

第二十九條參保人員辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報銷時，應(yīng)當(dāng)按照國家和省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十條參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行零星醫(yī)療費(fèi)用報銷時，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，以就醫(yī)地醫(yī)療保障部門確認(rèn)的機(jī)構(gòu)級別為準(zhǔn)；屬于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，以就醫(yī)地衛(wèi)生健康行政部門確認(rèn)的機(jī)構(gòu)級別為準(zhǔn)。

第三十一條參保人員應(yīng)當(dāng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后及時向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)，自醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起超過3年未辦理報銷手續(xù)的，醫(yī)療保險基金不予支付，因不可抗力或者存在法律糾紛等特殊情況的除外。

職工生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)。

第三十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員申報符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在30個工作日內(nèi)撥付給參保人員。

第五章附則

第三十三條本辦法規(guī)定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

本辦法規(guī)定的指定定點(diǎn)零售藥店是指已完成信息系統(tǒng)改造、與廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心對接并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店。具體名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

本辦法規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體是指由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，經(jīng)市衛(wèi)生健康行政部門和市醫(yī)療保障行政部門共同確認(rèn)，并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體或者緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)。

本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險基金是指職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供“雙通道”藥品處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。

第三十五條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定制定各項(xiàng)手續(xù)辦理的業(yè)務(wù)指引，并向社會公布。

第三十六條本辦法自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日。《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于公布廣州市社會醫(yī)療保險普通門診藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄（2019年版）的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕1號）以及《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法〉的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕11號）同時廢止。國家、省對本辦法相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

標(biāo)簽： 醫(yī)療保險