報銷材料：

基本情況：定點后，攜帶身份證、醫保卡前往就診即可辦理結算

(資料圖片僅供參考)

特殊情況：零星報銷

㈠基本材料：

⑴社會醫療保險憑證(社保卡或醫保卡)

⑵財稅部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票

⑶醫療費用開支明細匯總清單

⑷普通門(急)診、門診特定項目業務的：

應提供"門診病歷封面"及"相關費用病歷記錄頁"復印件(提供原件校驗，記錄頁中詳細記錄有姓名、性別等基本信息的可不提供首頁)

⑸急診留觀業務的：

應提供"急診留觀病歷"

⑹委托個人代辦的，還需提交：

?委托人社會醫療保險憑證(社保卡或醫保卡)或身份證

?受委托人身份證

?委托書

⑺委托單位代辦的，還需提交：

?單位經辦人身份證

?單位介紹信

㈡具體情況還需提供的材料：

⑴辦理城鄉居民醫保本市產前門診檢查費用報銷業務：

?門診病歷原件及復印件

?承諾書(需說明個人符合計生政策)

⑵已辦理長期異地就醫備案臨時回本統籌區內定點醫療機構發生急診留觀及急診住院：

承諾書(需寫明臨時回本地的原因及就診經過)

⑶異地急診住院(異地因公出差/公派學習期間急診就醫，異地探親/旅游期間急診就醫)：

入院記錄(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或加蓋醫院業務專用章)

⑷異地轉診(經核準轉市外公立或醫保定點醫療機構就醫發生的住院費用)：

經醫保經辦機構審批同意的《廣州市社會醫療保參保人員統籌區外轉診申請表》

備注：經本市2家三級甲等定點醫療機構相關專家填寫并由經副主任醫師以上人員或科主任簽字，醫務(醫保)管理部門審核蓋章或由原轉診醫療機構主診醫生填寫并經醫務(醫保)管理部門審核蓋章的《廣州市社會醫療保險參保人員統籌區外轉診后續治療申請表》或《廣州市社會醫療保險參保人員統籌區外再次轉診申請表》。如已通過醫保系統辦理備案的無需提供上述表格。

⑸未經核準，因患病急診、搶救或病情特殊需要在市內非定點醫療機構住院或急診留院觀察就醫發生的基本醫療費用：

承諾書(需說明在非醫保協議定點醫療機構發生住院或急診留院觀察發生的基本醫療費用原因)

⑹學生異地就醫：

承諾書(由學校蓋章,并相應寫明情況)

⑺新生兒待遇追溯：

承諾書(如病歷及票據中姓名與醫保信息系統中姓名不同時需提供由監護人擬寫的證明就醫者確為參保人的承諾書)

⑻城鄉居民申請人在異地發生的未備案的非急診費用(大中專學生符合異地就醫范圍的除外)：

承諾書(須注明已清楚本次零報享受未辦備案手續的待遇標準，并經參保人(或其監護人)或其直系親屬現場簽名確認)

⑼非個人原因遲參保(繳費)-因街道(鎮)經辦部門工作人員系統信息錄入錯誤，導致參保或扣費失敗的/因街道(鎮)經辦原因導致扣費方式未實際變更成功，無法按時繳費到賬的：

街道(鎮)留存的參保登記表等表單復印件(由街道(鎮)注明錯誤錄入處)/征繳期內申請變更扣費方式并維護了扣費賬戶的證明(應由出具部門蓋章確認)

⑽非個人原因遲參保(繳費)-已在征繳期內按時提交資料并交納費用給學校的在校學生，但由于學校經辦人原因漏參保、漏繳費確認的：

?學校對漏參保、漏繳費確認的情況說明

?銀行賬戶轉賬證明、學校出具的繳費回執(收據)、繳款證明(如繳費登記表等)等能證明學生已按時繳納費用至學校的客觀證據，(原件及復印件)

⑾非個人原因遲參保(繳費)-已在征繳期內按時提交資料并交納費用給集體經濟組織(村民委員會)，但由于集體經濟組織(村民委員會)經辦人原因漏參保繳費的：

?村集體對漏參保、漏繳費確認的情況說明

?銀行賬戶轉賬證明、村集體出具的繳費回執(收據)、繳款證明(如繳費登記表等)等能證明申請人已按時繳納費用至村集體的客觀證據

⑿非個人原因遲參保(繳費)-全年度內均屬民政、殘聯資助的困難人員，但民政、殘聯部門因系統及經辦等原因，未在征繳期內按時完成參保的：

民政、殘聯部門出具的情況說明或協辦函

⒀非個人原因遲參保(繳費)-因稅務部門接口原因未能及時接收職工醫保停保信息，從而導致參保人未能按時參加城鄉居民醫保及繳費的：

稅務部門出具的停保證明(停保時間為12月20日前)

⒁無法提供發票原件-個人原因無法提供發票原件：

?提供加蓋定點醫療機構財務專用章的發票存根/發票復印件/就診定點醫療機構開具的證明

?承諾書(需說明發票遺失的基本情況)

⒂無法提供發票原件-非個人原因無法提供發票原件：

已報銷部門或公檢法部門加蓋公章的發票復印件

⒃責任明確的涉及第三人責任的醫療費用：

責任比例認定材料原件及復印件

⒄醫療保險參保人零星報銷撥付賬戶修改：

適用范圍：僅限于三種情形：1、已終止參保并注銷醫療保險憑證，需撥付到本人其它銀行賬戶；2、參保人已死亡，并注銷醫療保險憑證，需撥付到繼承人指定銀行賬戶；3、因客觀原因不能激活社保卡及不能回廣州提取個人零報賬戶資金的異地就醫人員，撥入本人在廣州開立的其他銀行賬戶，開戶行應為醫保協議銀行。

?《基本醫療保險抽單止付申請表》(通用)

備注：在職人員由所屬單位蓋章、退休人員由所屬單位或者街道蓋章、居民醫保參保人由所屬街道蓋章

?承諾書(需由參保人(或其監護人、法定繼承人)現場簽名并注明原因、愿意承擔相應責任)

標簽： 醫保報銷 城鄉居民