(資料圖片僅供參考)

適用人群

參加城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險，且符合京津冀基本醫療保險規定的異地安置退休、異地長期居住及常駐異地工作的參保人員，按規定辦理異地就醫直接結算手續后，可在京津冀試點醫療機構實現異地就醫門診直接結算。

機構范圍

已簽署我市醫療機構服務協議的定點醫療機構中，有意愿參加京津冀異地就醫門診直接結算試點工作的，均可向醫保經辦機構申請并按要求完成系統改造，做好業務支持。結合前期機構申請和系統建設情況，已確定我市首批擴大試點醫療機構范圍，根據試點推進情況，逐步擴大試點機構范圍。

政策規定

按照國家醫保局部署，在穩步開展普通門診統籌結算業務基礎上，探索開展門診特殊病跨省直接結算工作。參保人員在異地定點醫療機構門診直接結算的醫療費用，執行就醫地醫療保險規定的支付范圍和有關規定（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍）；執行參保地的醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策。

結算流程

參保人員異地就醫門診直接結算時，只需與醫療機構結算應由個人負擔的費用，屬于醫療保險基金支付的費用，由就醫地經辦機構審核后與醫療機構結算。參保人員因特殊原因全額墊付結算的醫療費用（指未實行或無法實行門診直接結算的醫療費用），按原政策規定和流程回參保地手工報銷。

就醫管理

參保人員在異地就醫門診直接結算時，實行就醫地統一管理，就醫掛號、結算時，需實名就醫。就醫地經辦機構負責在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面為異地就醫參保人員提供與本地就醫參保人員相同的管理和服務。參保人員門診異地就醫聯網結算后需要進行退費的，應根據門診臺賬各段使用的額度進行退費，退費交易完成后，門診臺賬各項金額剩余額還對應臺賬段的額度。因退費交易返還的各項臺賬額度，只在該費用年度臺賬處理，不跨年關聯。

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