（一）普通門診待遇標準

(資料圖)

(1)起付標準 :無。

(2)普通門診統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額：

(二)一類門診特定病種待遇標準

醫(yī)療保險基金支付一類門診特定病種基本醫(yī)療費用，應(yīng)當符合我市社會醫(yī)療保險一類門診特定病種藥品范圍。

1.一類門診特定病種的類別及審核確認廣州市一類門診特定病種均須指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認，共27種：

*指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，本市醫(yī)療保險基金最高支付標準按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。

大參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇。

2.待遇標準:

(1)起付標準：無

(2)統(tǒng)籌基金支付比例 ：

(三)二類門診特定病種待遇標準

醫(yī)療保險基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費用，應(yīng)當符合我市社會醫(yī)療保險二類門診特定病種目錄范圍。

1.類別及審核確認除急診留觀外，其余病種都須指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認。

*經(jīng)確認的參保人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點醫(yī)療機構(gòu)(簡稱“選定醫(yī)院” )。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一年內(nèi)不得變更。但參保人確因病情需要、發(fā)生戶口遷移、居住地變化等情形需要變更選定醫(yī)院的可到擬變更的定點醫(yī)療機構(gòu)或本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)亦可線上通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)申請辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癡所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。

*未經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認的門診特定病種醫(yī)療費用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

*指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，本市醫(yī)療保險基金設(shè)定月度最高支付標準的，按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。

2.待遇標準

( 1)急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準確定，每一醫(yī)保年度只計算一次起付標準。急診留院觀察起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標準結(jié)算。

( 2)家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準確定，每90日需重新計算一次起付標準。家庭病床起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人相應(yīng)的一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設(shè)起付標準，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的標準納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。

*最高支付限額以上費用，醫(yī)療保險基金不予支付

(四)住院待遇標準

1.起付標準 (元)

*連續(xù)住院情形治療時間每超過90天需重新計算一次起付標準。在專科定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新計算一次起付標準。

*參保人因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專科病區(qū)住院治療的，起付標準為0元。

2.統(tǒng)籌基金支付比例

(注意事項）

1.參保人住院治療符合出院標準但不按照規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

2.參保人出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關(guān)。

標簽： 醫(yī)保報銷