職工醫保

【資料圖】

（一）普通門診待遇標準

(1)起付標準 :無。

(2)普通門診統籌基金支付比例及最高支付限額：

(二)一類門診特定病種待遇標準

醫療保險基金支付一類門診特定病種基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險一類門診特定病種藥品范圍。

1.一類門診特定病種的類別及審核確認廣州市一類門診特定病種均須指定定點醫療機構確診并審核確認，共27種：

*指定定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據參保人病情需要將單次處方醫保用藥量延長至12周，廣州市醫療保險基金最高支付標準按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。

大參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。

2.待遇標準:

(1)起付標準：無

(2)統籌基金支付比例 ：

(三)二類門診特定病種待遇標準

醫療保險基金支付二類門診特定病種基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險二類門診特定病種目錄范圍。

1.類別及審核確認除急診留觀外，其余病種都須指定定點醫療機構確診并審核確認。

*經確認的參保人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫療機構(簡稱“選定醫院” )。選定醫院一經確定，原則上一年內不得變更。但參保人確因病情需要、發生戶口遷移、居住地變化等情形需要變更選定醫院的可到擬變更的定點醫療機構或廣州市醫保經辦機構辦理變更手續亦可線上通過廣東政務服務網申請辦理變更手續。其中，分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癡所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。

*未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定病種醫療費用，與所確診的門診特定病種不相關的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，醫療保險基金不予支付。

*指定定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據參保人病情需要將單次處方醫保用藥量延長至12周，廣州市醫療保險基金設定月度最高支付標準的，按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。

2.待遇標準

( 1)急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一醫保年度只計算一次起付標準。急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。

( 2)家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90日需重新計算一次起付標準。家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設起付標準，按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的標準納入社會醫療保險基金支付范圍。

*最高支付限額以上費用，醫療保險基金不予支付

(四)住院待遇標準

1.起付標準 (元)

*連續住院情形治療時間每超過90天需重新計算一次起付標準。在專科定點醫療機構連續住院治療結核病的，每超過180天需重新計算一次起付標準。

*參保人因精神病在廣州市精神病專科醫療機構或者指定綜合性醫療機構精神病專科病區住院治療的，起付標準為0元。

2.統籌基金支付比例

(注意事項）

1.參保人住院治療符合出院標準但不按照規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

2.參保人出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關。

城鄉醫保

（一）普通門診待遇標準

參保人在選定的定點醫療機構進行普通門診就醫，發生的屬于廣州市社會醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的基本醫療藥費由統籌基金按以下規定支付 :

(二)一類門診特定病種待遇標準

醫療保險基金支付一類門診特定病種基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險一類門診特定病種目錄范圍。

1.一類門診特定病種的類別及審核確認廣州市一類門診特定病種均須指定定點醫療機構確診并審核確認，共27種:

*指定定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據參保人病情需要將單次處方醫保用藥量延長至12周，廣州市醫療保險基金設定月度最高支付標準的，按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。

*參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇

2.待遇標準

(1) 起付標準 : 無

( 2) 統籌基金支付比例 :

(三)二類門診特定病種待遇標準

社會醫療保險基金支付二類門診特定病種基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險二類門診特定病種目錄范圍。

1.二類門診特定病種的類別及審核確認

除急診留觀外，其余病種都須經審核確認。

*經確認的參保人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫療機構(簡稱“選定醫院” )選定醫院一經確定，原則上一年內不得變更。但參保人確因病情需要、發生戶口遷移、居住地變化等情形需要變更選定醫院的可到擬變更的定點醫療機構或廣州市醫保經辦機構辦理變更手續，亦可線上通過廣東政務服務網申請辦理變更手續。其中，分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲痛所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。

*未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定病種醫療費用，與所確診的門診特定病種不相關的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，醫療保險基金不予支付。

*指定定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據參保人病情需要將單次處方醫保用藥量延長至12周，廣州市醫療保險基金設定月度最高支付標準的，按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計

2.二類門診特定病種待遇標準

(1)急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一醫保年度只計算一次起付標準。急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。

(2)家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90日需重新計算一次起付標準。家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設起付標準，按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的標準納入廣州市社會醫療保險基金支付范圍。

*最高支付限額以上費用醫療保險基金不予支付

(四)門診接種狂犬疫苗待遇標準

門診接種狂犬疫苗，醫療保險基金按參保人相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元。

(五)產前門診檢查待遇標準

參保人在符合生育政策規定的生育期內，可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。醫療保險基金支付產前門診檢查的具體項目，參照廣州市生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類，醫療保險基金按50%標準支付，醫療保險基金支付限額為每人每孕次300元。

(六)住院待遇標準

參保人每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為:

【注意事項】

1.連續住院情形治療時間每超過90天需重新計算一次起付標準。在專科定點醫療機構連續住院治療結核病的，每超過180天需重新計算一次起付標準。

2.參保人住院治療符合出院標準但不按照規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用，居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

3.參保人出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療與出院時間長短無關。

4.符合生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照我市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行，但支付標準按上述規定執行。

5.參保人因精神病在廣州市精神病專科醫療機構或者指定綜合性醫療機構精神病專科病區住院治療的，起付標準為0元，不設檢驗檢查費用最高支付限額。

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